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要介護   自立

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★生年月日	-- 平成 昭和 大正 明治 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
★ご入居対象者との関係	本人  子  兄弟  親類  友人  その他
★ご入居の人数	１人  ２人
★郵便番号	例) 250-0011
★都道府県	選択して下さい 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 栃木県 群馬県 茨城県 千葉県 神奈川県 東京都 埼玉県 山梨県 長野県 静岡県 愛知県 岐阜県 富山県 石川県 福井県 京都府 滋賀県 三重県 奈良県 和歌山県 大阪府 兵庫県 島根県 岡山県 鳥取県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 大分県 宮崎県 熊本県 佐賀県 長崎県 鹿児島県 沖縄県
★住所
★電話番号
★E-mail

上記ご記入者と異なる場合、お２人入居の場合はご入居者の情報をご記入下さい。
氏名
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生年月日	― 平成 昭和 大正 明治 年 ― 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ― 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
氏名
ふりがな
生年月日	― 平成 昭和 大正 明治 年 ― 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ― 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

下記のご希望事項についてご記入ください。
入居希望時期	なるべく早く  半年以内  １年以内  ２～３年  将来

下記の内容についてご記入ください。
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