湘南ふれあいの園 湘南東部
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要介護
自立
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お名前
ふりがな
生年月日
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大正
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31
日
ご入居対象者との関係
本人
子
兄弟
親類
友人
その他
ご入居の人数
１人
２人
郵便番号
例) 253-0083
都道府県
選択して下さい
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
福島県
新潟県
栃木県
群馬県
茨城県
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東京都
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三重県
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高知県
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宮崎県
熊本県
佐賀県
長崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
マンション・ビル名
電話番号
E-mail
上記ご記入者と異なる場合、お２人入居の場合はご入居者の情報をご記入下さい。
氏名
ふりがな
生年月日
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平成
昭和
大正
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氏名
ふりがな
生年月日
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明治
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日
下記のご希望事項についてご記入ください。
入居希望時期
なるべく早く
半年以内
１年以内
２～３年
将来
下記の内容についてご記入ください。
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