湘南ふれあいの園 湘南東部
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要介護
自立
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お名前
ふりがな
生年月日
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大正
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31
日
ご入居対象者との関係
本人
子
兄弟
親類
友人
その他
ご入居の人数
1人
2人
郵便番号
例) 253-0083
都道府県
選択して下さい
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
福島県
新潟県
栃木県
群馬県
茨城県
千葉県
神奈川県
東京都
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山梨県
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静岡県
愛知県
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富山県
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三重県
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鳥取県
広島県
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香川県
徳島県
高知県
愛媛県
福岡県
大分県
宮崎県
熊本県
佐賀県
長崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
マンション・ビル名
電話番号
E-mail
上記ご記入者と異なる場合、お2人入居の場合はご入居者の情報をご記入下さい。
氏名
ふりがな
生年月日
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平成
昭和
大正
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氏名
ふりがな
生年月日
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平成
昭和
大正
明治
年
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日
下記のご希望事項についてご記入ください。
入居希望時期
なるべく早く
半年以内
1年以内
2~3年
将来
下記の内容についてご記入ください。
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