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茅ヶ崎市がん検診予約申し込みフォーム

  • ① フォーム入力
  • ② 入力内容確認
  • ③ 送信完了

茅ヶ崎市がん検診予約申し込みフォーム（入力画面）

ご記入にあたっては、英数字は半角文字で、それ以外は全て全角文字でご記入ください。
また、機種依存文字（①②③などの丸付文字やⅠⅡⅢなどのローマ数字）は使用しないでください。
必須項目を入力の上、入力内容を確認ボタンを押してください。

「ドメイン指定受信」など、一部アドレスからのメールのみ許可する設定にしている方は、当施設からのメールが届きませんので、お手数ですが「@fureai-g.or.jp」をコピーして指定受信を行って下さい。

氏名(漢字)
氏名（カナ）
生年月日 年 月 日 （ 歳）
性別
郵便番号  例) 253-0041
ご住所
  • 都道府県：
  • 市区町村丁目番地：
  • マンション・ビル名：
連絡先（自宅） 【半角数字】
連絡先(携帯) 【半角数字】
メールアドレス 【半角数字】
希望日
  • 第一希望：  例) 2017/07/01
  • 第二希望：
  • 第三希望：

（日曜祝日はお休みです）
自己負担金の有無
注意事項
受診券、記録用紙を、受診シールに記載がありますのでご確認下さい。
ご希望のがん検診
注意事項
ご希望の受診券及び、受診シール、記録用紙をお手もとにあることの確認のうえお選び下さい。
※胃の内視鏡は実施していません。
 
 
 
  • ※乳がんの検査は男性医師、技師が行います。
 
 
 
 
  • ※体部は医師が必要と認め場合のみになります。
 
  • ※過去に肝炎ウイルス検査をお受けでない方に限ります
  • ※定期的に眼科に通われている方
    現在通われている方はお受けできません。
追加オプション検査
その他

市のがん検診以外にもご希望の検診がございましたらご記入ください。