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PET健診予約申し込みフォーム

  • ① フォーム入力
  • ② 入力内容確認
  • ③ 送信完了

PET健診予約申し込みフォーム（入力画面）

ご記入にあたっては、英数字は半角文字で、それ以外は全て全角文字でご記入ください。
また、機種依存文字（①②③などの丸付文字やⅠⅡⅢなどのローマ数字）は使用しないでください。
必須項目を入力の上、入力内容を確認ボタンを押してください。

「ドメイン指定受信」など、一部アドレスからのメールのみ許可する設定にしている方は、当施設からのメールが届きませんので、お手数ですが「@fureai-g.or.jp」をコピーして指定受信を行って下さい。

氏名(漢字)
氏名（カナ）
生年月日 年 月 日 （ 歳）
性別
郵便番号  例) 253-0041
ご住所
  • 都道府県：
  • 市区町村丁目番地：
  • マンション・ビル名：
連絡先（自宅） 【半角数字】
連絡先(携帯) 【半角数字】
メールアドレス 【半角数字】
勤務先名称(漢字)
勤務先名称（カナ）
勤務先郵便番号  例) 253-0041
勤務先ご住所
  • 都道府県：
  • 市区町村丁目番地：
  • マンション・ビル名：
勤務先電話番号 【半角数字】
希望日
  • 第一希望：  例) 2017/07/01
  • 第二希望：
  • 第三希望：

（日曜祝日はお休みです）
健診コース
追加オプション検査
加入健康保険組合
  • ※個人でお受けになる方、健康友の会を通しての方は、個人、健康友の会と記入下さい。
健保加入者
連絡先希望順位
  • 1位：
  • 2位：
  • 3位：
資料等輸送先
検査結果輸送先
その他

その他・ご希望・ご質問などありましたらこちらへご入力下さい。
検査前に必要な質問
  • ①血糖値は200ｍ/ｇ以下ですか?
  • ②糖尿病と診断されたことはありますか？
  • ③現在の体重
 Kg
  • ④体内金属の有無
  • ⑤刺青の有無
  • ⑥閉所恐怖症の有無
  • ⑦健診日前の1週間以内に胃の検査(バリウム・胃カメラ)実施の有無