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氏　名
フリガナ
性　別	男性　　 女性
生年月日	平成 昭和 大正 明治 　 年　 月　 日
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住　所
電話番号	※半角数字で入力して下さい
メールアドレス	※半角英数字で入力して下さい
ボランティア経験	有　　 無
ボランティア活動で やりたいこと(例：裁縫)
活動可能な地域	茅ヶ崎市内・ 茅ヶ崎藤沢地域・ 鎌倉 横浜市中区・ 横浜市鶴見区・ 横浜市戸塚区 伊豆地域・ 問わない
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※「医療法人社団　康心会」の病院・施設から直接、ご依頼のご連絡が入りますので、御了承ください。（連絡先を依頼施設にお伝えします。） 医療法人社団　康心会系の施設一覧 湘南東部総合病院、茅ヶ崎新北陵病院、茅ヶ崎中央病院、 ふれあいの丘、 ふれいあの渚、シルバーガーデン、湘南さくら病院、湘南さくらクリニック、 ふれあい平塚ホスピタル、ＴＨＰメディカルクリニック、ふれあい鎌倉ホスピタル、 ふれあいクリニック泉、 ふれあい横浜ホスピタル、ふれあい鶴見ホスピタル、伊豆東部総合病院 今後、登録病院・施設が増えることも考えられます。 ※インターネット上ホームページには個人が特定されるもの（名前や連絡先）は掲載されません。 ※掲載期間は、1年となります。その後削除いたします。御了承ください。 ※当ボランティア登録は、医療法人社団康心会系の施設への紹介となります。 他機関より照会があった場合には、対応出来ませんのでご了承ください。